Formulario Ejemplo

01. Datos de contacto

Nombre

Apellidos

Cargo

Email

Teléfono

02. Datos generales de la entidad solicitante

Nombre de la organización solicitante

Año de constitución

Fines

Forma jurídica

Nº de Registro

C.I.F.

Órgano de gobierno

Ámbito geográfico

Presupuesto anual total

Socios colaboradores

Desglose de financiadores del último ejercicio

Últimas cuentas anuales aprobadas

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Informe de auditoria

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Última memoria de actividades

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¿Está al día de las obligaciones administrativas, tributarias, legales y de Seguridad Social?

Si

No

Las organizaciones que superen la Fase 1 y la Fase 2 tendrán que presentar los certificados de estar al corriente de pagos en la agencia tributaria y en la seguridad social

Otra información pública de interés como premios, sellos de gestión, participación en redes y plataformas, hitos importantes, etc.

03. Sobre el proyecto

Título del proyecto

País

Región

Localidad

Entidad o contraparte local

Tipo de infraestructura

Infraestructura hidráulica (pozo, canal, conducción, bomba, embalse, balsa, etc.)

Infraestructura de transporte (carretera, puente, funicular, etc.)

Mejora urbana (saneamiento, pavimentación, iluminación, electrificación, etc.)

Otro tipo de infraestructura (tendido eléctrico, embarcadero, etc.)

Relacione las principales obras a realizar, indicando sus dimensiones (km de tubería, nº de bombas, m³ de volumen de depósitos, km de camino, metro de anchura de sección, m² de superficie edificada, etc.)

1.

2.

3.

4.

5.

04. Presupuesto y plazo de ejecución

Presupuesto total estimado de la infraestructura

Importe solicitado a la Fundación José Entrecanales Ibarra

Importe ya disponible de otras fuentes o de recursos propios

Si el presupuesto total es superior al importe del premio, indique la procedencia prevista de los fondos restantes

Plazo de ejecución estimado para el proyecto

05. Tipo de beneficio y número de beneficiarios

Personas beneficiarias directas

Personas beneficiarias indirectas

06. Experiencia, viabilidad, condicionantes para la ejecución y autosostenibilidad

Proyectos similares desarrollados en los tres últimos años

Dispone de los terrenos

Si

No

Observaciones (sobre los apartados anteriores)

Memoria descriptiva del proyecto (max. 10 paginas)

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Formulario de aplicación